<span class=”p-country-name” style=”display: none;”>Japan</span>
お申込みの方は下記にご入力ください。
郵便番号（必ずハイフンなしの半角7桁を入力してください。町名まで自動で入力されますので、続けて番地を入力できます。例:3300854）<span style=”color: #ff0000;”>(必須-半角数字7桁)</span>
[text* zip maxlength:7 id:zip]
残り字数[count zip down]
ご住所<span style=”color: #ff0000;”>（自動入力）</span>
都道府県[text pref id:pref]
町名より以降・番地まで<span style=”color: #ff0000;”>(必須)</span>
[text city id:city]
建物名・部屋番号
[text address4 /50]
ご契約者の姓 <span style=”color: #ff0000;”>(必須)</span>
[text* your-firstname]
ご契約者の姓カナ <span style=”color: #ff0000;”>(必須)</span>
[text* your-fnkana]
ご契約者の名 <span style=”color: #ff0000;”>(必須)</span>
[text* your-name]
ご契約者の名カナ <span style=”color: #ff0000;”>(必須)</span>
[text* your-nmkn]
電話番号 (<span style=”color: #ff0000;”>ハイフン必要</span> 例:048-780-2471 ※携帯可）<span style=”color: #ff0000;”>(必須)</span>
[text* tel /15 maxlength:15 watermark”契約訪問のため連絡の取りやすい番号”]
メールアドレス<span style=”color: #ff0000;”>(必須)</span>
[email* your-email]
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